Сахарный диабет и беременность

Сахарный диабет и беременность

Хотя беременность — радостный период в жизни женщины, для ее организма она является огромным стрессом. Это приводит к тому, что, при наличии предрасположенности и благоприятных факторов, у будущей матери может развиться или проявиться какое-либо заболевание. К таким относится и сахарный диабет.

Что такое сахарный диабет?

Для поддержания жизнедеятельности клеткам человеческого организма необходима глюкоза (сахар). Она является своеобразным топливом, которое попадает в клетку, благодаря инсулину (гормону поджелудочной железы). Сахар в крови (глюкоза) образуется в двух случаях: из пищи, содержащей углеводы, и в результате распада запаса глюкозы (гликогена), который находится в печени.

Сахарный диабет — это заболевание, при котором наблюдается абсолютный или относительный недостаток инсулина в организме, но, в то же время, отмечается повышенный уровень сахара (глюкозы) в крови. При этом нарушается обмен веществ, и происходят патологические изменения в различных органах и тканях. Например, при сахарном диабете отмечаются поражения мелких сосудов глаз (возможна слепота), почек, кожи, мышц, нервной системы, желудочно-кишечного тракта. Более того, при сахарном диабете наблюдается ослабление иммунной системы, что, возможно, является одной из причин частых бактериальных осложнений. Все это приводит к тому, что больные сахарным диабетом жалуются на сухость во рту, жажду, потребление увеличенного количества жидкости, обильное мочевыделение, повышенный или пониженный аппетит, слабость, похудание, зуд кожи, особенно в области промежности, нарушение сна. У них выражена склонность к гнойничковым заболеваниям кожи, фурункулезу.

Почему развивается гестационный сахарный диабет?

Гестационный сахарный диабет (ГСД) или диабет беременных — это нарушение углеводного обмена, которое впервые возникает или впервые распознается во время беременности. Вообще, изменение углеводного обмена во время беременности обоснованно. Связано это с тем, что растущий плод нуждается в энергетическом материале, главным образом, в глюкозе. Более того, частично блокируется действие инсулина в результате увеличения уровня гормонов беременности (в первую очередь, прогестерона), что сильно проявляется после 20 недели беременности. Чтобы поддержать сахар крови в пределах нормы, поджелудочная железа здоровой беременной женщины вырабатывает повышенное количество инсулина. Если клетки поджелудочной железы не справляются с повышенной для них нагрузкой, то возникает относительный или абсолютный дефицит инсулина и развивается гестационный сахарный диабет.

Но стоит отметить, что гестационный сахарный диабет развивается не у всех. К его развитию существует предрасположенность, которая реализуется под воздействием некоторых факторов риска. К ним относят избыточный вес или ожирение, сахарный диабет у ближайших родственников, возраст матери более 25 лет, принадлежность к определенной этнической группе (азиаты, африканцы, испанцы), отягощенный акушерский анамнез. Кроме того, риск развития сахарного диабета у беременных возникает, если предыдущий малыш при рождении весил более 4-4,5 кг, или же, если у женщины наблюдается привычное невынашивание беременности (более 3 самопроизвольных абортов в I или II триместрах беременности).

Особенности течения сахарного диабета у беременных

Беременность существенно влияет на течение сахарного диабета. Сначала, в первом триместре беременности, наблюдается улучшение течения болезни (уровень глюкозы в крови уменьшается). В это время дозу инсулина уменьшают на 1/3. Но уже вначале второго триместра (с 13-ой недели), наоборот, наблюдается ухудшение течения болезни, и дозу инсулина приходится увеличивать. Уже в третьем триместре (начиная с 32-ой недели и до родов) вновь возможно улучшение течения диабета и появление гипогликемии. Поэтому дозу инсулина уменьшают на 20-30%.

В период родов показатели сахара в крови могут колебаться как в одну, так и в другую сторону. Например, под влиянием эмоциональных воздействий (боли, страха) его количество может увеличиваться. В то же время, роды — сложный физический процесс, приводящий к утомлению. В результате траты энергии уровень сахара может существенно снижаться. Это все приводит к тому, что во время родов врачи проверяют уровень глюкозы в крови женщины каждые два часа. После родов сахар в крови быстро снижается и затем постепенно повышается, к 7-10-му дню послеродового периода достигая того уровня, что был до беременности.

Ведение беременности при сахарном диабете

Ведение беременности у больных сахарным диабетом осуществляют в условиях амбулаторного и стационарного наблюдения. Если состояние здоровья беременной удовлетворительное, ее госпитализируют в стационар трижды.

Простыми словами о диагнозе гестационный сахарный диабет при беременности

Гестационный сахарный диабет при беременности (ГД) – разновидность СД, возникающий у женщин в связи с гормональными нарушениями на третьем триместре. В результате уровень сахара в крови повышается после приема пищи и снижается на пустой желудок.

Патология представляет угрозу для ребенка, поскольку может спровоцировать возникновение врожденных болезней.

Чтобы этого не произошло, на 24-28 неделе женщине рекомендуется сдать анализ на гестационный диабет, и в случае диагностирования заболевания придерживаться определенных правил питания и образа жизни. В некоторых случаях требуется медикаментозная терапия, назначить которую может только врач.

Гестационному диабету присвоен код по МКБ 10 – О 24.

Причины возникновения гестационного диабета у беременных не установлены. Однако все больше специалистов склоняются к версии, что патология развивается на фоне гормонального сбоя. В результате гормоны блокируют выработку инсулина. Однако организм не может допустить такую ситуацию, поскольку маме и малышу требуется глюкоза для нормального функционирования органов и систем. В итоге происходит компенсаторное повышение синтеза инсулина. Так и развивается гестационный диабет.

Читать еще:  Субинволюция матки

Аутоиммунные патологии – одна из возможных причин возникновения ГД. Такие болезни негативно воздействуют на состояние поджелудочной железы. В результате происходит уменьшение синтеза инсулина.

Группы риска

Существуют факторы, которые увеличивают риск возникновения ГД:

  • Ожирение.
  • Национальная принадлежность. Учеными доказано, что некоторые национальности страдают от гестационного сахарного диабета чаще других. В их число входят негры, азиаты, латиноамериканцы и коренные американцы.
  • Повышенная концентрация глюкозы в моче.
  • Нарушение толерантности организма к глюкозе.
  • Генетическая расположенность. Если в роду кто-то страдал от данной патологии, то существует вероятность, что такая болезнь будет диагностирована и у женщины.
  • Предыдущие роды, если вес малыша превышал 4 кг.
  • Предыдущая беременность сопровождалась гестационным диабетом.
  • Большое количество околоплодных вод.

Существуют некоторые признаки, которые косвенно свидетельствуют о возникновении гестационного диабета:

  • резкий набор веса;
  • частые позывы к мочеиспусканию и появление запаха ацетона от урины;
  • быстрая утомляемость даже после продолжительного отдыха и отсутствии физической нагрузки;
  • постоянная потребность в питье;
  • потеря аппетита.
  • Если эти симптомы проигнорировать и не обратиться к врачу, то болезнь будет прогрессировать и возникнут следующие признаки:

    • спутанность сознания;
    • обморочные состояния;
    • увеличение артериального давления;
    • боли в области сердца, что в итоге может привести к инсульту;
    • проблемы с деятельностью почек;
    • ухудшение зрения;
    • медленное заживление ранок на эпидермисе;
    • онемение нижних конечностей.

    Чтобы этого не произошло, рекомендуется регулярно посещать специалистов.

    Диагностика

    Для диагностики гестационного диабета пациенту назначают анализ крови. Чтобы результат был достоверным, рекомендуется соблюдать правила сдачи биоматериала:

    • за три дня до проведения исследования не рекомендуется вносить корректировки в систему питания и следует придерживаться привычной физической нагрузки;
    • кровь сдают натощак, поэтому после ужина и в утренние часы нельзя принимать пищу, а также пить чай и другие напитки за исключением чистой воды без газа.

    Анализ проводится следующим образом:

    • у пациентки забирается биоматериал;
    • женщина выпивает воду с глюкозой;
    • через два часа биоматериал забирается повторно.

    Показатели анализов

    Норма сахара в крови:

    • из пальца – 4,8-6 ммоль/л;
    • из вены – 5,3-6,9 ммоль/л.

    Соответственно, гестационный диабет диагностируют при следующих показателях анализа:

    • из пальца на голодный желудок – выше 6,1 ммоль/л;
    • из вены на голодный желудок – выше 7 ммоль/л;
    • после употребления воды с глюкозой – выше 7,8 ммоль/л.

    Если исследование показало нормальный или низкий уровень глюкозы, то на 24-28 неделе беременности назначается повторный тест. Это связано с тем, что на раннем сроке анализ может показать недостоверный результат.

    Диабет при беременности имеет несколько видов, в зависимости от времени возникновения:

      прегистационный диабет – такой вид диабета был диагностирован до наступления беременности (эта разновидность, в свою очередь, разделяется на диабет первого и второго типа);

    гестационный диабет или диабет беременных.

    Гестационный диабет, в свою очередь, имеет свою классификацию, в зависимости от назначаемой терапией:

    • компенсируемый диетотерапией;
    • компенсируемый диетотерапией и инсулином.

    Терапия назначается, в зависимости от вида диабета и тяжести протекания патологии.

    Как лечить гестационный диабет? Существует два основных способа — диетотерапия и инсулинотерапия. Только врач может определить, клинические рекомендации требуются пациентке.

    Инсулинотерапия

    Инсулинотерапия назначается в том случае, если соблюдение диеты не принесло желаемого результата и уровень глюкозы в крови не приходит в норму в течение длительного времени.

    В этом случае введение инсулина – необходимая мера, которая препятствует возникновению фетопатии.

    Такой вид лечения врач назначает также при нормальной концентрации сахара, но при большом весе малыша, при большом количестве околоплодных вод или отечности мягких тканей.

    Введение препарата рекомендуется делать на голодный желудок и перед ночным отдыхом. Однако точную дозировку и график инъекций определяет врач, исходя из тяжести патологии и индивидуальных особенностей пациентки.
    Инъекции инсулина делают специальным шприцем. Препарат вводят подкожно. Обычно инъекции женщина выполняет самостоятельно после консультации специалиста.

    Если требуется повышенная суточная доза введения инсулина, врач может ввести подкожную инсулиновую помпу.

    Главной составляющей успешной терапии патологии является соблюдение некоторых правил питания. Это помогает нормализовать концентрацию сахара в крови. Вот принципы питания, которых рекомендуется придерживаться при данном виде патологии:

  • из рациона следует исключить копчености, колбасные изделия, жирные соусы, орехи, семечки, сливочное масло, маргарин, а также жирное мясо;
  • рекомендуется ввести в меню постное мясо, птицу и нежирные сорта рыбы;
  • нельзя жарить продукты, при приготовлении пищи необходимо отдавать предпочтения приготовлению на пару, варению и запеканию;
  • рекомендуется употреблять молоко и продукты из него с минимальной массовой долей жирности;
  • необходимо ввести в рацион свежие овощи, зелень и грибы;
  • следует перейти на дробное питание, то есть употреблять пищу 5-6 раз в день небольшими порциями;
  • в день можно употребить не более 1800 ккал.
  • Влияние на плод

    Чем опасен диагноз для будущего ребенка? Давайте разберемся.

    Гестационный диабет во время беременности негативно сказывается на развитии малыша.

    Если патология диагностирована на первых неделях, то возникает риск самопроизвольного выкидыша. Болезнь может также привести к появлению врожденных заболеваний у младенца.

    Чаще всего от болезни страдает мозг и сердце.

    Если патология возникла на втором или третьем триместре, то это приводит к чрезмерному росту малыша и его набору веса. В результате после родов у младенца сахар опустится ниже нормы, что может спровоцировать возникновение проблем со здоровьем.

    Читать еще:  Сколько длится карантин

    Если у беременной развивается гестационный диабет, но при этом отсутствует полноценная терапия, высока вероятность развития фетопатии плода.
    Такая патология грозит ребенку следующими последствиями:

    • вес младенца более 4 кг;
    • диспропорции тела;
    • чрезмерное отложение жира в подкожное пространство;
    • отечность мягких тканей;
    • проблемы с дыханием;
    • желтуха;
    • проблемы с кровообращением и вязкостью крови.

    Если беременной диагностировали сахарный диабет, то для нормального протекания родовой деятельности женщине необходимо придерживаться рекомендаций врача. При такой патологии женщину госпитализируют на 37-38 неделе.

    Даже если родовая деятельность не наступает, ее вызывают искусственным путем, но только если ребенок считается доношенным. Это позволяет избежать родового травматизма.

    Не всегда возможны естественное родоразрешение. Если ребенок слишком крупный, то врачи назначают кесарево сечение.

    Прогноз и профилактика

    Соблюдение рекомендаций врача при гестационном диабете дает благоприятный прогноз для беременной и малыша. Если удастся поддерживать уровень сахара на нормальном значении, то это даст возможность женщине выносить и родить здорового ребенка.
    Избежать возникновения гестационного диабета не всегда получается, но все-таки можно снизить риск появления болезни.
    Это помогут сделать следующие профилактические мероприятия:

    • снижение веса до допустимой отметки;
    • переход на принципы правильного питания;
    • отказ от так называемого сидячего образа жизни и повышения физической активности, если это не угрожает беременности;
    • госпитализация по рекомендации врача.

    Полезное видео

    Будущие мамы с ГД очень часто задаются целым рядом вопросов: на какой неделе рожают, имея данный диагноз, как быть после родов и каким должно быть послеродовое наблюдение, а также последствиями для ребенка.
    Мы подобрали для Вас видео с комментариями специалиста, и видео-дневник будущей мамы с диагнозом ГД:

    Заключение

    Если в период вынашивания младенца диагностирован гестационный диабет, это не повод паниковать или прерывать беременность. При соблюдении определенных принципов питания и соблюдения предписаний врача у женщины есть все шансы выносить и родить здорового малыша без угрозы для собственного здоровья.

    Диабет и беременность — какие риски для мамы и малыша

    Во время беременности на организм ложится достаточно большая ответственность, связанная с огромным количеством процессов. При беременности совместно с заболеваниями возможны дополнительные проблемы и развитие других осложнений. Врачи рассказали о рисках при беременности и диабете.

    Сахарный диабет у беременных

    Специалисты выделяют три сценария беременности при диабете.

    Первый — это вынашивание ребенка при первой стадии сахарного диабета. В таком случае женщине приходится довольно часто ложиться в больницу на обследования.

    Второй сценарий — беременность при скрытом сахарном диабете. Обычно в первые полмесяца болезнь не дает о себе знать, но позже формируется в полноценное заболевание.

    Уже в первые недели беременности возможно резкое повышение сахара в крови.

    После рождения ребенка женщина получает повышенную вероятность развития диабета второго типа.

    И третий сценарий — появление сахарного диабета уже во время беременности. При повышенной нагрузке на организм он начинает не справляться с основными биохимическими процессами, в результате чего растет количество сахара.

    Исследования показывают, что после родов сахарный диабет исчезает и обмен питательных веществ приходит в норму.

    Группа риска

    Существует несколько факторов рисков, влияющих на развитие сахарного диабета во время беременности. Обычно это связано с лишним весом женщины или повышенным возрастом.

    Риск значительно увеличивается при беременности от 35 лет и более.

    Вероятность появления сахарного диабета возможна при аномально крупном плоде. После родов также существует вероятность получения заболевания, если ребенок рождается с патологическими осложнениями.

    Сахарный диабет — угроза для женщины

    Сахарный диабет при беременности представляет угрозу как для женщины, так и для будущего ребенка. Для женщины характерно:

    • развитие инфекций мочевыделительных путей,
    • развитие кровотечений даже после родов
    • рост поздних токсикозов.

    Сахарный диабет — угроза для ребенка

    Для ребенка же угроз тоже предостаточно. При сахарном диабете ребенок может:

    • родиться с изначально повышенным весом,
    • увеличенным размером органов,
    • отсутствием зрелости основных органов,
    • низкий уровень сахара в крови.

    Как избежать опасности

    Врачи утверждают, что самый безобидный сценарий — это появление диабета до беременности. При регулярных обследованиях удается успешно родить ребенка со сниженным риском угроз для ребенка.

    Сахарный диабет, полученный во время беременности — гестационный диабет — считается самым опасным заболеванием, поскольку его трудно диагностировать на начальных этапах. В таком случае не удается компенсировать риски, и возможно развитие диабета у матери и появление патологий у ребенка.

    Сегодня же при должном осмотре возможно родить здорового ребенка при беременности.

    Первые симптомы развития сахарного диабета:

    • сухость в ротовой полости,
    • постоянный зуд,
    • активные мочеиспускания.

    2-летний сын Марии Кожевниковой находится в больнице в критическом состоянии. Его организм не выдержал борьбы с ветрянкой.

    Copyright © 1999-2020, технология и дизайн принадлежат ООО «Правда.Ру».

    Материалы сайта предназначены для лиц старше 18 лет (18+).

    Использование материалов сайта (распространение, воспроизведение, передача, перевод, переработка и др.) допускается только с письменного разрешения редакции. Мнения и взгляды авторов не всегда совпадают с точкой зрения редакции.

    Сетевое издание «Правда.Ру» эл № ФС77-72263 от 01 февраля 2018 года, выдано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций. Учредитель: ООО «ТехноМедиа».
    Главный редактор: Новикова Инна Семеновна.
    Электронный адрес: home@pravda.ru
    Телефон: +7 (499) 641-41-69

    Экстремистские и террористические организации, запрещенные в РФ: «Правый сектор», «Украинская повстанческая армия», «ИГИЛ» (ИГ, Исламское государство), «Аль-Каида», «УНА-УНСО», «Меджлис крымско-татарского народа», «Свидетели Иеговы». Полный перечень организаций, находящихся под судебным запретом в России, находится на сайте Минюста РФ

    Сахарный диабет и беременность

    Сахарный диабет (СД) — группа метаболических (обменных) заболеваний, сопровождающихся гипергликемией вследствие дефектов секреции инсулина, нарушения действия инсулина или сочетания этих факторов.

    Читать еще:  Сладкое (сахар) детям

    Тема беременности у женщин с сахарным диабетом вызывает горячие споры среди врачей, пациентов, среди родственников этих женщин. Многие медицинские работники считают сахарный диабет и беременность несовместимыми. Понятно, что решить проблему беременности при сахарном диабете только запретами нельзя. Один из выходов – это обучение больных сахарным диабетом девочек-подростков управлению диабетом как можно с более раннего возраста. Рекомендуется обсуждать проблему беременности при сахарном диабете с 11–12 летнего возраста.

    Обучение девочек лучше проводить вместе с их мамами.

    До открытия инсулина в 1922 г. беременность и, тем более, рождение ребенка больной диабетом были редкостью. Из-за длительной и постоянной гипергликемии менструальные циклы у большинства женщин, больных диабетом, были нерегулярными и ановуляторными.

    В настоящее время нельзя уверенно говорить, является ли вызванное сахарным диабетом нарушение половой функции первично овариальным или возникает вторичный гипогонадизм вследствие нарушений в гипоталамо-гипофизарной системе. Имеются сообщения об изменениях в секреции гонадотропинов у женщин с сахарным диабетом и нарушениями половой функции. Обнаружено достоверное снижение лютропина. Данные о секреции фолликулстимулирующего гормона (ФСГ) неоднозначны (у одних женщин с сахарным диабетом он в пределах нормы, а у других снижен базальный уровень секреции ФСГ). Обнаружено нарушение цикличности секреции гонадотропинов и половых гормонов в течение менструального цикла.

    Если же беременность и наступала (кстати, в период до 1922 г. в мировой литературе было найдено 103 сообщения о больных сахарным диабетом матерях), то риск для матери и ребенка был очень высок. Материнская смертность составляла 50 %, перинатальная гибель плода – 70–80 %.

    С введением в практику инсулина удалось в первую очередь существенно снизить материнскую смертность. Перинатальная же смертность оставалась высокой.

    Сегодня материнская смертность среди больных диабетом беременных в развитых зарубежных странах такая, как и среди беременных без диабета, хотя перинатальная смертность на 2–4 % превышает аналогичный показатель среди детей, рожденных женщинами без диабета. К сожалению, в России ситуация намного хуже. Беременность при диабете по-прежнему рассматривается как сопряженная с высоким уровнем риска для матери и ребенка.

    Сахарный диабет может быть у женщины как до беременности (прегестационный), так и развиться во время беременности (гестационный).

    В первом случае эмбрион подвергается метаболическому стрессу с момента зачатия и испытывает отрицательное воздействие материнского заболевания, способное спровоцировать формирование врожденных дефектов плода.

    Если сахарный диабет развивается во время беременности, то, как правило, это бывает во 2-й половине беременности (после 24–28 недель), и в этом случае он не оказывает влияния на эмбрион на начальных этапах развития (первые 9–12 недель беременности у эмбриона – это органогенез и дифференцировка клеток) и, как правило, не вызывает врожденных уродств и дефектов. Прогноз для матери и ребенка более благоприятен.

    Синонимы, обозначающие сахарный диабет при беременности

    Сахарный диабет 1 типа (СД 1 типа) — инсулинозависимый сахарный диабет.
    Сахарный диабет 2 типа (СД 2 типа) — инсулинонезависимый сахарный диабет.
    Гестационный сахарный диабет (ГСД) — диабет беременных.
    Прегестационный сахарный диабет — сахарный диабет (СД) 1 типа или сахарный диабет (СД) 2 типа, выявленный до беременности.

    КОД ПО МКБ-10
    Е10 Инсулинозависимый сахарный диабет (СД).
    Е11 Инсулинонезависимый сахарный диабет (СД).
    Дополнительные индексы:
    ● Е10(Е11).0 — с комой;
    ● Е10(Е11).1 — с кетоацидозом;
    ● Е10(Е11).2 — с поражением почек;
    ● Е10(Е11).3 — с поражением глаз;
    ● Е10(Е11).4 — с неврологическими осложнениями;
    ● Е10(Е11).5 — с нарушениями периферического кровообращения;
    ● Е10(Е11).6 — с другими уточнёнными осложнениями;
    ● Е10(Е11).7 — с множественными осложнениями;
    ● Е10(Е11).8 — с неуточнёнными осложнениями;
    ● Е10(Е11).9 — без осложнений.
    O24.4 Сахарный диабет, возникший во время беременности.

    Эпидемиология сахарного диабета при беременности

    Распространённость гестационного сахарного диабета (ГСД) зависит от частоты встречаемости сахарного диабета (СД) 2 типа и принадлежности популяции к определённой этнической группе. Данное заболевание осложняет 1–14% всех беременностей (в зависимости от изучаемой популяции и применяемых методов диагностики). В Российской Федерации распространённость сахарного диабета (СД) 1 и 2 типа среди женщин репродуктивного возраста составляет 0,9–2%; в 1% случаев беременная имеет прегестационный диабет, а в 1–5% случаев возникает гестационный сахарный диабет (ГСД) или манифестирует истинный сахарный диабет (СД).

    Классификация диабета у беременных

    Среди нарушений углеводного обмена у беременных различают следующие формы:
    ● Диабет, существовавший у женщины до беременности (прегестационный диабет) — сахарный диабет (СД) 1 типа, сахарный диабет (СД) 2 типа, другие типы сахарного диабета (СД).
    ● Гестационный сахарный диабет (ГСД).

    Классификация прегестационного диабета

    Различают следующие формы прегестационного диабета (по Дедову И.И. и др., 2006):
    ● сахарный диабет лёгкой формы — сахарный диабет (СД) 2 типа на диетотерапии без микрососудистых и макрососудистых осложнений;
    ● сахарный диабет средней тяжести — сахарный диабет (СД) 1 и 2 типа на сахароснижающей терапии без
    осложнений или при наличии начальных стадий осложнений:
    ◊ диабетическая ретинопатия, непролиферативная стадия;
    ◊ диабетическая нефропатия на стадии микроальбуминурии;
    ◊ диабетическая полинейропатия.
    ● сахарный диабет тяжёлой формы — лабильное течение сахарного диабета (СД). Частые гипогликемии или кетоацидотические состояния;
    ● сахарный диабет (СД) 1 и 2 типа с тяжёлыми сосудистыми осложнениями:
    ◊ диабетическая ретинопатия, препролиферативная или пролиферативная стадия;
    ◊ диабетическая нефропатия, стадия протеинурии или хронической почечной недостаточности;
    ◊ синдром диабетической стопы;
    ◊ автономная полинейропатия;
    ◊ постинфарктный кардиосклероз;
    ◊ сердечная недостаточность;
    ◊ состояние после инсульта или инфаркта, преходящего нарушения мозгового кровообращения;
    ◊ окклюзионное поражение сосудов нижних конечностей.

    По степени компенсации заболевания различают стадии компенсации, субкомпенсации и декомпенсации (табл. 1).

    Таблица 1. Лабораторные показатели при различных степенях компенсации сахарного диабета (СД)

    Ссылка на основную публикацию
    Adblock
    detector