Рубец на матке после кесарева

Рубцы на матке после кесарева сечения

После родоразрешения с использованием кесарева сечения на матке и на кожных покровах нижней части живота остаются рубцы. В определенных ситуациях при наличии рубцовой ткани крайне необходим медицинский контроль. Следует рассмотреть особенности рубцов на матке и на коже после кесарева, а также возможности лазерной хирургии для их коррекции.

Особенности

Рубец на матке представляет собой измененный гистологически фрагмент стенки органа, который сформировался в результате ее травмирования при оперативном вмешательстве. Клинически не дает о себе знать при отсутствии беременности.

Во время гестации и родоразрешения рубец может разорваться с развитием острой клинической симптоматики. Требует динамического наблюдения и является весомым фактором при выборе способа родоразрешения: естественного или с помощью кесарева сечения.

Рубцевание тканей стенки матки может наблюдаться не только из-за оперативного родоразрешения (планового или экстренного), но и по иным причинам, в перечень каких входят:

  • Гинекологические оперативные вмешательства: удаление миомы, тубэктомия, операция по поводу внематочной беременности, удаление рудимента рога при двурогой матке.
  • Разрыв маточной стенки во время естественного родоразрешения. Если в процессе родовой деятельности произошел разрыв тела или шейки матки, то врачи ушивают рану, а на этом месте формируется рубцовая ткань.
  • Инвазивные манипуляции: хирургический аборт, выскабливание в диагностических целях, эндоскопия. После таких воздействий могут образовываться рубцы небольших размеров.
  • Травмирование живота при дорожно-транспортных происшествиях, несчастных случаях в процессе производственной деятельности и в других экстремальных ситуациях.

Рубец формируется в ходе естественного процесса регенерации стенки органа после ее травмирования. Общее состояние организма, размер разрыва определяют способ заживления стенки органа: полноценная регенерация (реституция) и неполноценная регенерация (субституция).

В ситуации полноценного восстановления фрагмент травмированной ткани будет замещен гладкомышечными волокнами, а при неполноценной регенерации происходит замещение соединительнотканными элементами с очагами гиалинизации.

Обратите внимание! Соединительнотканный рубец чаще формируется при наличии очагов воспаления в эндометриальном слое органа: послеродового, хронического неспецифического или специфического эндометрита.

Процесс полноценного созревания рубцовых тканей продолжается около 2 лет. Разновидность регенеративного процесса определяет дальнейшую функциональность матки.

Классификация

Клинически рубцы подразделяются в зависимости от типа ткани, каким заместилась травмированная область. Различают такие варианты рубцов:

  • состоятельные, сформированные мышечными волокнами миометрия, сохраняющие способность к сокращению при схватках, обладающие устойчивостью к растяжениям и иным нагрузкам;
  • несостоятельные, сформированные соединительной тканью и недостаточно развитыми мышечными волокнами, малоэластичны, не способны к сокращению, не обладают устойчивостью к разрыву.

В ходе диагностики и определения тактики акушерской помощи специалисты учитывают также локализацию рубцовой ткани. Рубцы могут располагаться на нижнем сегменте, теле, шейке матки, а также на участке, который прилегает к внутреннему зеву.

При отсутствии беременности и вне родов рубцы на маточной стенке не дают о себе знать клинически. На поздних стадиях гестации и в процессе родоразрешения возможен разрыв несостоятельного рубца. Симптомы в этой ситуации будут менее выраженными, чем при первичном характере разрыва.

В ситуации риска повторного разрыва рубцовой ткани до родов у женщины может наблюдаться болевой синдром различной интенсивности, локализованный внизу живота, поясничной области и в нижней части живота.

При пальпации может обнаруживаться углубление стенки матки. Усугубление состояния приводит к повышению тонуса матки, появлению выделений кровянистого характера. Касание к животу провоцирует резкие болевые ощущения. У пациентки наблюдаются резкая слабость, побледнение кожных покровов, головокружение, возможна потеря сознания.

При разрыве старого рубца в процессе родоразрешения проявляются сходные клинические симптомы, но существуют некоторые особенности, которые обусловлены непосредственно родовой деятельностью. Если рубцовая ткань повреждается, то происходит усиление или ослабление схваток, они становятся неритмичными и частыми, а после завершения разрыва останавливаются.

Болезненность при схватках не соответствует их интенсивности. Происходит задержка движения ребенка по родовым путям. В ситуации повреждения имеющегося рубца с последней потугой в начале родоразрешения нет никаких проявлений нарушения целостности стенки матки. После завершения родов постепенно начинают нарастать признаки внутреннего кровотечения.

Осложнения

Рубцы на стенке матки — причина аномальной локализации плаценты: положение ее может быть низким, также могут наблюдаться предлежание, приращение, прорастание и врастание плаценты или ее плотное закрепление.

В таких клинических ситуациях нередкими патологиями является фетоплацентарная недостаточность и гипоксия плода. Внушительные размеры рубца и его расположение в истмико-корпоральной области существенно повышают вероятность отслойки плаценты, что ведет к самопроизвольному аборту или преждевременному родоразрешению.

Самым опасным осложнением является разрыв матки в процессе родоразрешения. Это состояние может включать такие проявления:

  • массивное внутреннее кровотечение;
  • синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания;
  • гиповолемический шок;
  • антенатальная гибель плода.

Диагностика

Целью диагностики при наличии рубцовой ткани на маточной стенке является определение состоятельности рубца. Самыми информативными методиками в этой ситуации являются следующие:

  • Гистерография. Это исследование позволяет зафиксировать несостоятельность рубца по таким признакам: изменения положения матки в тазовой области (чаще — смещение вперед), тонкий и зазубренный контур внутренней поверхности на месте рубцовой ткани, дефекты наполнения.
  • Гистероскопия. При исследовании отмечаются такие признаки: втяжение (подтверждает уменьшение толщины миометрия), утолщение, белесый оттенок при значительном количестве соединительнотканных структур.
  • Ультразвуковое исследование органов малого таза. На УЗИ отмечается неровность или прерывистость контуров по месту рубца, уменьшение толщины миометрия. В стенке матки определяются гиперэхогенные включения.

Диагностические данные должны учитываться при планировании беременности, а также плана ее ведения. На протяжении третьего триместра один раз в 7-10 дней проводится ультразвуковое исследование рубца. Также рекомендована такая процедура, как допплерография плацентарного кровотока.

Состояние рубцовой области, особенности течения беременности и процесса родоразрешения определяют выбор предпочтительного способа родов: естественного или с помощью кесарева сечения.

Важно! Когда в процессе эхографии определилось прикрепление плодного яйца в области рубцовых тканей, рекомендуется прерывание беременности с применением вакуум-аспиратора. В случае отказа от аборта требуется постоянный контроль состояния матки и плода.

Естественное родоразрешение в случае наличия рубца на стенке матки вполне возможно, но только для женщин с единственным оперативным родоразрешением в анамнезе, которое было выполнено при помощи поперечного разреза. В перечень обязательных критериев выбора естественного способа родоразрешения входят:

  • отсутствие осложнений беременности;
  • состоятельность рубцовой ткани;
  • должная функциональность плаценты, ее прикрепление вне области рубца;
  • соответствие плода размерам таза женщины;
  • головное предлежание плода.

Беременная должна быть госпитализирована на 37-38 неделе беременности для проведения комплекса диагностических мер. Женщине по показаниям назначаются медикаменты для седации, снятия спазмов, устранения гипоксии, а также препараты для улучшения фетоплацентарного кровообращения.

Женщинам, у которых велик риск повторного разрыва рубца, назначается оперативное родоразрешение. В перечень прямых показаний к кесареву сечению входят:

  • Продольный рубец. Расхождение рубца в этом случае происходит гораздо чаще, чем при поперечном разрезе.
  • Больше, чем один рубец на матке. В ситуации, когда пациентка уже перенесла больше одного кесарева сечения, родоразрешение проводятся хирургически.
  • Гинекологические операции. Если пациентка перенесла консервативную миомэктомию опухоли на задней стенке органа, реконструктивную пластику в случае аномалий развития матки, вмешательство при шеечной беременности, то естественные роды ей строго противопоказаны.
  • Разрыв маточной стенки при предыдущих естественных родах.
  • Несостоятельный рубец.
  • Патологии плаценты. Кесарево сечение назначается в случаях предлежания плаценты или ее локализации в области расположения рубцовой ткани.
  • Узкий таз будущей матери. При нагрузках в процессе прохождении ребенка по родовым путям повышается риск повторного разрыва.

В ситуации, когда в процессе естественного родоразрешения у роженицы с рубцом на матке возникает угроза повторного разрыва, проводится экстренное оперативное вмешательство. Дефект матки ушивается после операции. Если невозможно ушивание или есть массивные интралигаментарные гематомы, назначается экстирпация матки.

Если динамический контроль за состоянием беременной, а также акушерская тактика выбраны верно, то минимизируется вероятность осложнений в процессе беременности и родоразрешения.

Женщина, которая перенесла оперативное родоразрешение или хирургические вмешательства на органах малого таза, следует заниматься планированием беременности не раньше, чем спустя два года после операций. При наступлении беременности у таких пациенток они должны регулярно наблюдаться у врача и выполнять все его рекомендации.

С целью профилактического предупреждения повторных разрывов требуется корректное обследование. Врач должен регулярно наблюдать состояние рубца и подбирать способ родов, учитывая все возможные противопоказания и показания.

Лазерная реконструкция

Лазерная реконструкция представляет собой один из методов оперативной гистероскопии и заключается в коррекции внутриматочных патологий, в перечень которых входят и рубцовые изменения, при помощи лазерного излучения. Лазерная гистероскопия — хорошая альтернатива для некоторых полостных радикальных операций.

Вмешательство проводится посредством трансцервикального доступа с использованием лазерного световода, какой вводится через канал в гистероскопе. Лазерная реконструкция применяется не только при иссечении рубцов, но и в таких случаях:

Читать еще:  Сыроедение

В результате локального воздействия лазера улучшается микроциркуляция, стимулируются процессы репарации и пролиферации в эндометрии, обеспечивается минимальная травматичность вмешательства. Пластика рубца на матке после кесарева сечения с помощью лазерной реконструкции проводится весьма успешно и позволяет избежать тяжелых последствий.

Лазерная коррекция

На фото ниже представлено состояние кожных покровов до и после удаления рубцов, которые образовались после кесарева сечения.

Такого впечатляющего результата позволяет добиться лазерная шлифовка рубцов. Эта процедура эффективна не только для коррекции рубцовой ткани на коже живота, но и для избавления от рубцов в области промежности, которые зачастую приносят женщине физические неудобства.

Рубцы на кожных покровах после оперативного родоразрешения могут быть:

  • нормотрофическими (не меняющими рельеф кожи);
  • гипертрофическими (выступающими над поверхностью кожи);
  • атрофическими (в форме углублений).

Лазерная коррекция обладает эффективностью при всех перечисленных разновидностях рубцов.

Особенности

Одним из приборов для проведения лазерной шлифовки является итальянский аппарат компании DEKA — Smart Xide DOT. С его помощью желаемый эффект процедуры коррекции можно достигнуть за 1-3 сеанса, интервал между которыми составляет 1 месяц.

В ходе процедуры пациентка может чувствовать умеренное жжение, ощущение покалывания. Чтобы снизить дискомфортные ощущения, применяют аппликационную анестезию. Длительность воздействия определяется площадью обрабатываемой поверхности. После окончания процедуры возможны остаточные явления в виде гиперемии и отечности кожных покровов, что является вполне физиологичным.

На протяжении двух недель после процедуры на область рубца следует наносить противоожоговые наружные средства 3-4 раза в сутки. Защитную корочку, какая формируется на месте рубцовой ткани, нельзя мочить, отрывать. Она отпадет самопроизвольно, обычно на 7-9 сутки.

При помощи лазерной коррекции возможно сократить площадь рубцовой ткани или вовсе избавиться от шрама. Также процедура позволяет выровнять оттенок рубца по сравнению с естественной пигментацией кожных покровов пациентки.

Если рубец на коже после кесарева сечения является по большей части косметическим дефектом, то рубец на матке может провоцировать серьезные осложнения. Поэтому женщины, которые перенесли роды при помощи оперативного вмешательства, а также имеют рубцы на матке по другим причинам, должны быть особенно осторожными при планировании беременности и выборе метода родоразрешения. Крайне важно в таких ситуациях соблюдать все рекомендации врача и регулярно наблюдаться у специалиста.

Рубец на матке после кесарева: виды и возможные осложнения

Операция кесарева сечения применяется достаточно часто сегодня, так как в многих случаях благодаря ей можно спасти жизнь ребенка и матери. Рубец на матке после кесарева сечения может быть разным и иногда даже опасным.

Как выглядит рубец?

Разрез может производиться по вертикали или горизонтали. Сегодня чаще всего в ходе операции делают горизонтальный разрез. В таком случае шов не заметен в дальнейшем, так как прикрыт бельем. Может быть экстренная ситуация когда производят вертикальный разрез. Это происходит когда жизнь ребенка или матери в опасности и кесарево сечение нужно провести в короткие сроки, так как через вертикальный разрез легче и быстрее вынимается ребенок.

Толщина и структура рубца очень важны. Если кожа в этом месте истонченная, то большая вероятность проявления осложнений при заживании. Нормальный рубец характеризируется восстановлением стенки матки и мышечных волокон. При этом его толщина должна быть около 3 мм.

Обратите внимание! Кожа в области рубца в норме эластичная и выдерживает достаточно большой уровень давления.

Выделяют 2 основных вида рубца после операции кесарева сечения:

Первый вариант – это норма. Толщина рубца не будет превышать 3-3,7 мм. На этот момент ткани должны быть эластичными и уже выдерживать давление. Для состоятельного рубца характерно содержание не только соединительной ткани, но и мышечных волокон. Это позволяет ему растягиваться и сжиматься на уровне с другими тканями организма.

Несостоятельный рубец регистрируют на стадии, когда он только начинает заживать. Поэтому он содержит только соединительную ткань. При этом будет тонкой рубец на матке после кесарева — 1 мм. Его поверхность может быть ребристой и без упругости. Если на него будет оказано давление, то он лопнет. О несостоятельном рубце больше информации в «Читать далее».

Толщина рубца

Сколько мм должна быть толщина рубца на матке после кесарева? Его размер очень важен при повторной беременности. Нормой для 32-33 недели беременности является ширина 3,5 мм. На 38 неделе шов должен быть не менее 2 мм. Этот показатель является нормой и если он будет меньше, то может стать несостоятельным. А это чревато разрывами матки на поздних сроках беременности. Такое состояние проявляется симптоматикой схожей на выкидыш. При разрыве истонченного шва наступают опасные последствия.

Осложнения

Рубец после кесарева сечения может быть даже опасен как для беременной женщины, так и для ребенка. К осложнениям относят:

  • Недостаток кровоснабжения плода – гипоксия;
  • Неправильное расположение плаценты, а именно, ее прикрепления. К ним относятся аномалии в виде неправильного предлежания, приращения, врастания, слишком низкого или плотного прикрепления.
  • Нарушенный процесс свертываемости крови, что приводит к образованию тромбов у женщины.
  • Плацентарная недостаточность.
  • Разрыв маточной стенки.

Кроме того, отмечается, что рубец приводит в дальнейшем к внематочной беременности.

При несостоятельном рубце могут проявляться такие состояния:

  • Дисменорея – болезненность месячных.
  • Метроррагия – выделения до и после месячных мажущего характера и кровотечений.
  • Болевые ощущения в области малого таза хронического характера.

Если шов после операции неправильно обрабатывался, то это приведет к кровотечению, нагноению и его расхождению. Эти осложнения в основном являются следствием занесения инфекции. Дополнительно будет воспалительный процесс вокруг шва, сначала выделение сукровицы, а потом появление гноя, повышенная температура тела.

Если произошел разрыв матки, то это состояние, которое требует медицинской помощи экстренного характера.

Если у женщины повторная беременность и есть рубец на матке, то на раннем сроке необходимо провести УЗИ. При локализации плодного яйца на рубце пациентке показано прерывание беременности, так как в дальнейшем будут осложнения состояния. Женщина может отказаться от аборта, тогда контроль за протеканием беременности повышен.

При воспалении шва после кесарева сечения требуется обрабатывать его различными мазями. Врач назначает эти препараты исходя из того, какие симптомы еще преобладают. Самыми известными являются:

  • Контрактубекс – это гель, который оказывает бактерицидное действие. Дополнительно снимается зуд на раневой поверхности. Данный препарат разрешен при лактации, так как он не всасывается в кровь. Его назначают для применения около 2-3 раз в день и наносить легкими массажными движениями.
  • Зерадерм Ультра – это мазь, в основе которого лежит силикон. Благодаря такому компоненту на рубце образуется тонкая пленка, которая не позволяет выходить влаге из тканей, тем самым улучшая структуру рубца и защищая его от микротравм.
  • Келофибраза – это крем, который способствует размягчению тканей, повышая эластичность кожи в месте рубца. А также дополнительно препарат оказывает противовоспалительный и антитромболитический эффекты, еще улучшается кровоснабжение в пораженных тканях. Иногда назначают делать компресс из этого крема на всю ночь.

Клинические разрывы матки совершившегося типа должны лечится хирургическим путем. Для этого проводят чревосечение, после которого ушивается разрыв на матке или же вовсе удаляется орган. Но перед этим ребенка вынимают, какой бы срок беременности при этом не был. Наиболее часто это происходит перед родами. Если помощь была оказана в первые 20 минут, то прогнозы для ребенка положительные.

Если диагностирован несостоятельный рубец, то необходимо проводить открытую операцию, реже проводится лапароскопия. При этом делают разрушительную пластику, то есть иссекают несостоявшийся рубец и зашивают по-новому.

Лапароскопия имеет недостаток в данном случае, так как применяя этот способ невозможно никак повлиять на возможную потерю крови. Поэтому нередко бывает, что лапароскопия в результате заканчивается вскрытием брюшной полости.

У пациентки шов может утолститься до образования внутриматочной перегородки. При этом проводят метропластику. То есть хирургическую операцию, при которой иссекается данная перегородка. Эта патология ни что иное как аномалия.

Также метропластика проводится если рубец неравномерный и включает лигатуры, ниши и т.д.

Вобензим – это противовоспалительный препарат, который дополнительно обладает антиагрегантным, фибринолитическим и иммуномодулирующим действием. Часто этот препарат назначается женщинам сразу после кесарева сечения. Данный препарат способствует скорейшему восстановлению и ускорению процессов заживления и рубцевания после операции. Это обусловлено улучшением микроциркуляции крови, оказанием антиоксидантного свойства, увеличения поступления кислорода в пораженные ткани. Очень важно, что Вобензим предотвращает развитие эндометрита. Так как он возникает очень часто.

Если есть рубец на матке, то это не значит, что женщина следующий раз должна рожать только путем проведения кесарева сечения. Если все рекомендации врача соблюдены, то реально следующий раз рожать естественным путем. Условиями для этого являются:

  • поперечный разрез при предыдущей операции;
  • рубец изначально был состоятельным;
  • плацента размещена нормально, без каких-либо аномалий;
  • в анамнезе нет гинекологических заболеваний;
  • правильное положение ребенка;
  • отсутствие критических ситуаций-причин для кесарева сечения.

Если все это соблюдено, то естественные роды могут быть проведены с рубцом от предыдущих родов и прогноз дается благоприятный.

Врачи также дают благоприятный прогноз состояния рубца, если следующая беременность состоится через 2 года после первого кесарева сечения.

Заключение

Шов после кесарева сечения требует особого ухода и соблюдения всех рекомендаций врача. Это обусловлено, тем, что если он будет несостоятельным, то могут проявиться многие осложнения состояния и даже разрыв рубца. Особенно женщинам с повторной беременностью нужно тщательно наблюдать за своим состоянием, чтобы не возникло никаких негативных последствий для плода. Ведь в многих случаях при этом требуется делать аборт.

Читать еще:  Тазовое предлежание

Несостоятельный рубец на матке после кесарева

Ценность и значение операции кесарева сечения переоценить сложно: она спасла уже сотни тысяч жизней. С другой стороны, доведенная до совершенства методика, провоцирует врачей и беременных на необоснованно частое использование оперативного родоразрешения.

В нынешнее время все больше и больше женщин предпочитают не рожать через естественные родовые пути, а прибегают к услугам оперативной гинекологии. Проблема в том, что после такой операции, как правило, остается рубец на матке.

Нормальный вариант заживления

Организм человека к регенерации приспособлен плохо. В ответ на любые повреждения тканей, первыми реагируют клетки-фибробласты. Их высокая активность в месте повреждения приводит к тому, что дефект закрывается не исходной тканью, а соединительной.

Соединительная ткань не может полноценно замещать мышечную: она способна только восстановить целостность матки за счет закрытия хирургического разреза.

Что касается матки, ее тело состоит из нескольких слоев гладкомышечных волокон (миометрия). Гладкомышечные клетки тоже способны размножаться, только делятся они с гораздо меньшей скоростью, чем фибробласты. Если миометрий рассечь и затем ушить, в месте соединения краев разреза сформируется рубец.

Соединительная ткань значительно уступает мышечной по ряду ключевых свойств:

  1. Слабая эластичность. Большое количество коллагеновых волокон позволяет рубцу быть прочным, но его упругость стремится к нулю.
  2. Отсутствие сократительной способности. Когда нужно (в родах), этот участок матки не сможет помогать матке выталкивать младенца.
  3. Внутренняя оболочка (эндометрий), на такой поверхности очень тонкая или не формируется вообще. Если эмбрион прикрепится в этом месте, следует опасаться врастания ворсин хориона в рубец, что ведет к приращению плаценты.
  4. В месте соединения гладкомышечной и рубцовой тканей, волокна мышц теряют ориентацию, беспорядочно переплетаются, и тоже не могут выполнять свои функции.

Сразу после родов, должно произойти быстрое сокращение матки: это позволяет остановить кровотечение. Рубец на матке после кесарева сечения (КС), проведенного ранее, процессу сокращения может помешать.

Причины развития

К развитию рубца приводит любое более или менее значительное повреждение миометрия, которое может возникать в разных ситуациях. Например, таких:

  • Родоразрешение хирургическим путем (КС).
  • Проникающие травмы брюшной полости и органов малого таза.
  • Операции на матке (наиболее часто ­– при удалении фибромиом).
  • Применение инвазивных методик с диагностической целью.

Возникшие дефекты миометрия, природа старается закрыть и побыстрее. Самый подходящий для этого материал – соединительная ткань. Все бы ничего, но при наступлении очередной беременности, матка должна выдерживать значительные нагрузки и в период вынашивания, и в родах.

Оставшийся от предыдущего вмешательства рубец, может оказаться «слабым местом» матки.

Такое состояние обязательно учитывается гинекологами во время наблюдении беременной. Согласно международной классификации болезней X пересмотра (МКБ 10), в категорию «Медицинская помощь матери при установленной или предполагаемой аномалии органов таза (O 34)», есть подиндекс O 34.2: послеоперационный рубец матки, требующий предоставления медицинской помощи матери.

Разновидности

Женщины, которые ранее перенесли операции на матке, требуют пристального внимания со стороны сотрудников женской консультации. Акушеры-гинекологи делят рубцы на две большие группы:

  1. Состоятельные. То есть те, которые не должны повлиять на течение нынешней беременности и естественные роды.
  2. Несостоятельные. Рубцы, которые могут вызвать проблемы с вынашиванием и родами.

Для них разработаны оценочные критерии, позволяющие отнести их к той или иной группе. Текущая тактика ведения беременности разрабатывается в зависимости от вывода о состоятельности рубца. В качестве диагностических методов применяются УЗИ, прямая гистероскопия (осмотр полости матки при помощи эндоскопа) и биопсия.

Методики исследования

Оценку состоятельности рубца следует проводить на стадии планирования беременности. Такая рекомендация вызвана тем, что исследование лучше проводить дважды:

  1. Первое – на 4–5 день менструального цикла, когда слой эндометрия очень тонкий и можно получить доступ к лежащей под ним поверхности. Тогда рубец легко рассмотреть при гистероскопии, несложно взять образец ткани (биоптат).
  2. Для второго исследования больше подходят 10-14 дни. В полость матки вводится специальный контраст и проводится УЗИ с помощью влагалищного датчика.

Полученные результаты позволяют спрогнозировать вероятность осложнений, если женщина решит забеременеть в ближайшее время.

Критерии полноценности

Состоятельный рубец на матке при беременности опасности не несет. Он прочный, плотный и зрелый. При проведении инструментальной диагностики выявляется:

  • Однородность на всем протяжении.
  • Прослойка соединительной ткани узкая.
  • Ее окутывает гладкая мускулатура.
  • Цвет белый.
  • При биопсии определяется очень мало клеток-фибробластов.
  • Сосуды единичные, крупного и среднего калибров.

С такими характеристиками, беременность и роды с рубцом на матке, обычно проходят нормально. Однако дополнительное внимание акушеров и гинекологов все же требуется.

Чтобы достичь подобной степени зрелости, после ушивания разреза должно пройти в среднем от 2 до 4 лет.

Очень редко встречается, но все же описаны случаи полной ремускулизации. Это когда даже шрам на матке не находят. Естественно, что такой исход будет наиболее благоприятным в плане предстоящей беременности и родов.

Критерии незрелости

Если с момента операции прошло меньше двух лет, следует ожидать несостоятельности рубца. О степени незрелости судят по таким признакам:

  • Соединительная ткань проявляется в виде неоднородной, очаговой структуры.
  • Толщина самого шва больше 1 см или меньше 3 мм.
  • Отмечается отечность рубца.
  • При биопсии находят фибробласты в большом количестве.
  • Много мелких сосудов, которые сплетаются в неупорядоченную сетку.

При таких характеристиках послеоперационного рубца, беременность будет протекать с большими сложностями и рисками. Наиболее опасное осложнение — разрыв матки по рубцу.

Факторы риска

Самый лучший способ избежать проблем с несостоятельным рубцом на матке после кесарева сечения – сразу рожать естественным способом. Благо, современная анестезия позволяет сделать это безболезненно. Если же без операции не обойтись (ситуации могут быть разные), то можно хотя бы снизить вероятность «некачественного» заживления.

Чаще к несостоятельным рубцам приводят:

  • Ненадлежащее соблюдение правил асептики и антисептики в ходе операции: инфекционные осложнения (эндомиометрит), очень плохо влияют на заживление разреза.
  • Возникновение существенных кровопотерь.
  • Оперативная методика со значительной травматизацией матки.
  • Не удаленный шовный материал.
  • Любые внутриматочные манипуляции в течение года после операции.
  • Переход разреза в разрыв. Тогда возникший дефект может распространиться и на шейку матки, что приводит к появлению рубцов на ней.

Рубцы на шейке матки после классического КС оставаться не должны. Если же они стали следствием разрыва, то заживление происходит плохо из-за слабого кровоснабжения этого отдела.

При последующей беременности, за ними нужно присматривать очень тщательно. Во время родов, они могут разойтись, поэтому часто служат показанием к операции КС.

Акушерско-гинекологическая тактика

Несмотря на кажущуюся простоту, кесарево сечение всегда связано с вероятностью развития послеоперационных осложнений. Поэтому даже при имеющемся рубце, вариант проведения родов через естественные родовые пути рассматривается.

Обычное ведение беременности и родов

При состоятельном рубце, женщина подлежит обычному наблюдению в женской консультации. Тем не менее УЗИ контроль рекомендуется проводить чаще, чем предусмотрено обычными сроками.

Связано это с тем, что эластичные мышечные волокна растягиваются хорошо, а рубцовая ткань – истончается и теряет прочность. Поэтому нужно контролировать степень растяжения матки и, если рубец чрезмерно истончился или утратил однородность, предпринимать необходимые меры.

В современной акушерской практике абсолютно нормальным считается проведение родов через естественные пути даже при нескольких рубцах на матке.

Правильность такой тенденции подтверждается меньшим числом осложнений в послеродовом периоде, которые связаны с операцией.

Самой беременной рекомендуется уделять больше внимания своему состоянию: не закрывать глаза на появление даже незначительных проблем и болей в области живота и оповещать обо всем своего врача.

Риск патологии беременности и родов

Несостоятельность рубца на матке всегда доставляет множество проблем и гинекологам, и их пациенткам. Для таких женщин, вероятность патологического протекания беременности и родов очень высока. Возможные осложнения:

  • Прорастание ворсин хориона в соединительную ткань рубца, что влечет за собой приращение плаценты.
  • Самопроизвольное прерывание беременности в ранних сроках.
  • Анемия беременной.
  • Угроза выкидыша и преждевременных родов.
  • Предлежание плаценты.
  • Чрезмерная кровопотеря в родах.
  • Разрыв матки.

Согласно статистическим данным, женщины с кесаревым сечением в анамнезе, более часто страдают от осложнений беременности.

За состоянием здоровья таких беременных, требуется повышенный контроль. Некоторые из возможных осложнений можно увидеть на первом плановом УЗИ, и выстроить соответствующую тактику ведения беременности.

Последние четыре проблемы из списка очень серьезны. Угроза выкидыша, предлежание плаценты и прогнозируемая значительная кровопотеря, могут сделать естественные роды слишком рискованными. Тогда остается надеяться только на операцию КС.

Последний пункт – опасен чрезвычайно. Как для жизни плода, так и матери.

Разрыв матки

По мере роста плода, матка увеличивается в размерах за счет эластичности своей мускулатуры. В то же время, соединительная ткань не столь упруга. Она может растягиваться, но при этом истончается и теряет свою прочность.

В медицинской практике описываются случаи, когда происходит разрыв даже не беременной матки, на которой остался рубец. Такое отмечается при использовании средств, вызывающих сильный спазм гладких мышц.

Клиническая картина

Произошедший во время беременности разрыв матки по рубцу – опаснейшее осложнение. Предвестниками опасности (угрожающий разрыв), являются:

  1. Постепенно усиливающиеся боли внизу живота, нарастающие в течение нескольких дней.
  2. Появление скудных кровянистых выделений из влагалища.
  3. Усиление болей при прощупывании (пальпации) в области послеоперационного шрама на коже.
Читать еще:  Что можно кормящей от простуды

Уловить момент, когда угрожающий разрыв переходит в свершившийся, бывает непросто. Самые частые признаки при этом такие:

  1. Резкая боль в области живота или малого таза.
  2. Признаки внутреннего кровотечения: бледность, влажная кожа, падение артериального давления, слабость пульса.
  3. Со стороны ребенка – брадикардия.

Бывает и такое, что свершившийся разрыв происходит незаметно для женщины. Так, если к этому моменту уже началась родовая деятельность, симптом может маскироваться под потуги или вообще отсутствовать на фоне анестезии.

Тогда судьбы ее и ребенка напрямую зависят от внимания окружающих, размеров появившегося дефекта и времени, затраченного на транспортировку в стационар.

Свершившийся разрыв матки – реанимационное состояние. Если у врачей есть подозрение на него, оперативное родоразрешение должно быть проведено в течение 10–37 минут от начала стойкой брадикардии плода.

Причем может происходить и расхождение самой соединительной ткани, и отрыв мышечных волокон от нее (собственно, разрыв). Различие между ними есть.

  1. В случае истинного разрыва, повреждаются мышечные слои, внешняя оболочка матки и брюшина. Если в зоне дефекта располагалась плацента, она отслаивается. Такое течение представляет очень большую угрозу для матери из-за интенсивной кровопотери, и для плода из-за острой фетоплацентарной недостаточности. Спасти ребенка, к сожалению, удается крайне редко.
  2. Расхождение по рубцу менее опасно, так как в этом случае сохраняется целостность миометрия, внешних оболочек матки. Плод и пуповина остаются в ее полости. Кровопотеря не так массивна и женщину чаще успевают довезти до больницы, где проводится срочное оперативное родоразрешение.

Стимуляция родовой деятельности тоже может спровоцировать разрыв. Так, в США, использование простагландинов у женщин с рубцом на матке противопоказано.

Последствия

При таком тяжелом осложнении, спасти ребенка и мать – первоочередная задача. О том, что делать дальше, решают уже у операционного стола.

Все зависит от размеров дефекта и желания пациентки рожать в дальнейшем. Если дефект небольшой, его могут ушить. Большой и продольный – может потребовать безоговорочного удаления матки.

Меры профилактики

Чтобы избежать таких значительных угроз, нужно всегда стараться родить самостоятельно, если нет прямых показаний к операции КС.

В наше время, несостоятельный рубец не является непреодолимой преградой на пути к нормальной беременности и родам. Если его прочность может помешать нормальному вынашиванию, назначается пластическая операция.

В ее ходе иссекается вся ненадежная соединительная ткань, мышцы сшиваются послойно и дальше нужно просто ждать примерно 2-4 года. Пока не созреет созданный по всем правилам рубец и можно будет безопасно выносить, и родить ребенка.

Как протекает вторая беременность с рубцом на матке после кесарева сечения?

Данные статистики говорят о том, что более 30 процентов всех родов завершаются кесаревым сечением. С одной стороны, хирургическая процедура значительно снизила младенческую и материнскую смертность, а с другой, привела к развитию проблем при повторной беременности.

Проблемой большинства осложнений после кесарева является рубец на матке. Эта патология не просто шрам, а плотное новообразование из клеток миометрия и соединительной ткани на месте разреза.

При правильном заживлении прооперированной стенки матки, женщина может не опасаться каких-либо осложнений (в карточке при этом ставится отметка «состоятельный рубец»).

Но примерно в трети случаев, волокна вокруг хирургического шва огрубевают, и на месте дефекта появляется мешочек, заполненный жидкостью. В дальнейшем в этом мешочке может накапливаться менструальная кровь, что провоцирует воспалительную реакцию.

Сам по себе рубец не является отдельной болезнью. Однако в случае, когда патология требует медицинского вмешательства, по МКБ 10 ей может быть присвоен код O34.2.

Как узнать, является рубец нормальным или требует вмешательства?

Женщины, которые планируют повторную беременность, должны в обязательном порядке посетить репродуктолога в течение первого месяца после родов. На самом деле современные медицинские процедуры позволяют вовремя скорректировать рубец.

Но, к сожалению, около 90% женщин в России игнорируют такое простое правило, и обращаются к гинекологу только если появляется явная угроза жизни и здоровью.

А вот в странах Европы и США, УЗИ (а в тяжелых случаях МРТ) матки является стандартной скрининговой процедурой в первый месяц после кесарева сечения, поэтому дальнейшие осложнения диагностируются лишь у 15 % женщин.

Самостоятельно распознать аномальное рубцевание очень сложно, ведь симптомы схожи с нормальным процессом восстановления организма после кесарева. В частности, женщина может ощущать:

  • Боли в маточной области;
  • Необычные выделения из влагалища (коричневатая слизь, сукровица);
  • Уплотнения при пальпации живота.

Если не обратиться за помощью на ранней стадии рубцевания, то в дальнейшем может развиться вторичное бесплодие.

Беременность после кесарева сечения

Проблемы с зачатием второго ребенка возникают примерно у 6 % женщин, перенесших кесарево. Основным отклонением является эктопическая беременность: патология, при которой плодное яйцо прикрепляется не на здоровую, а на рубцовую ткань.

Если не происходит выкидыша на ранних сроках, то в дальнейшем происходит врастание плаценты в рубец на стенке матки. Наличие подобной патологии является показанием для поведения кесарева сечения.

Решение о естественных родах также принимается на основании такого показателя, как толщина рубца. Показатель в 1-2 мм потенциально угрожает разрывом матки в процессе естественного родоразрешения, поэтому женщине назначается плановое кесарево.

А вот если рубец достаточно эластичен, а толщина его превышает 5 мм, то при отсутствии других противопоказаний, второго ребенка можно будет родить естественным путем.

Важно! Даже если в начале беременности толщина рубца была в пределах нормы, игнорировать повторные исследования на поздних сроках не стоит. В процессе роста плода стенки матки растягиваются, наблюдается естественное истончение рубца. Окончательное решение о варианте родоразрешения принимается за 2-3 недели до ПДР.

Как проходят роды при наличии рубца на матке?

Если у женщины определен так называемый «состоятельный» рубец, то риск осложнений сводится к минимуму. Только у 8 % пациенток будет диагностирован разрыв. Гораздо чаще патология возникает если на матке после кесарева остался несостоятельный рубец.

Полный разрыв матки является редким, но потенциально серьезным осложнением, требующим немедленного хирургического вмешательства. Развитие осложнения во многом зависит не только от толщины, но и типа рубца.

В большинстве случаев при кесаревом сечении делают низкий поперечный разрез. Шрам, оставшийся от этого типа операции, считается наиболее безопасным для последующих естественных родов.

А вот классический вертикальный разрез, сделанный в верхней части матки, имеет самый высокий риск разрыва. Более того может быть диагностирован разрыв матки по рубцу не только в процессе родов, но и во время беременности.

К сожалению разрыв обычно происходит внезапно. Именно поэтому женщине с рубцом на матке, при беременности необходимо регулярно проходить ультразвуковое обследование. Непосредственно после начала родовой деятельности, акушеры и сама роженица должны обращать внимание на признаки, предшествующие разрыву.

В частности, роды женщины с рубцом на матке могут осложняться:

  • Влагалищным кровотечением;
  • Резкой болью между схватками;
  • Возвратом головки ребенка обратно в родовой канал;
  • Потерей тонуса матки, затиханием схваток;
  • Тахикардией и гипотонией у роженицы.

Важно отметить, что при неполном разрыве матки по рубцу никаких негативных симптомов может и не возникнуть, что исключает своевременную диагностику патологии.

Каковы осложнения разрыва матки по рубцу?

Разрыв матки может быть опасен для жизни роженицы. Нередко женщины нуждаются в переливании крови или даже гистерэктомии. Если разрыв удалось диагностировать на самой ранней стадии, то врачи проводят экстренное кесарево сечение.

Но если акушер пропустит первые симптомы разрыва, то существует риск того, что ребенок, частички плаценты и амниотическая жидкость попадут в брюшную полость женщины.

Это увеличивает риск развития сепсиса, обширного кровотечения. Сам плод, скорее всего, будет лишен кислорода, что приведет к повреждению мозга и даже летальному исходу.

Исследования показывают: если кесарево сечение было проведено в первые 15-20 минут после разрыва, риск осложнений для роженицы и плода сводится к минимуму. Летальные исходы чаще всего происходят в случае если хирургическое вмешательство было проведено позже чем через 30 минут после разрыва.

В очень редких случаях происходит разрыв матки, на которой не было рубца. В зону риска входят женщины, у которых:

  • В анамнезе пять или более естественных родов;
  • Чрезмерно растянуты маточные мышечные волокна;
  • Слишком частые и сильные схватки;
  • Слишком длительная родовая деятельность;
  • Крупный плод и узкий таз.

Также неполный разрыв может развиться у женщин, плацента которых очень глубоко вросла в стенку матки.

Какие факторы увеличивают риск разрыва матки по рубцу?

И хотя развитие разрыва невозможно спрогнозировать, медицинские специалисты могут заранее выявить факторы, увеличивающие риск развития патологии. Под особым контролем должны быть пациентки:

  • Которые прошли стимуляцию с применением препарата Мизопростол;
  • Которым после первого кесарева сечения наложили однослойный шов;
  • Которые рожают естественным путем менее чем через 24 месяца после предыдущего кесарева сечения;
  • Возраст которых больше 30 лет;
  • Которые перенесли 2 или более операций на матке.

Главная ответственность за профилактику лежит на враче, который ведет беременность. Именно гинеколог должен оценить историю болезни и определять любые факторы риска.

Женщина со своей стороны может придерживаться принципов правильного питания, а также полностью исключить любые физические нагрузки, особенно на поздних сроках беременности.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector